201601.0212

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu jest świadczeniem, którego poszkodowany może domagać się w związku ze zdarzeniem skutkującym powstaniem po jego stronie szkody majątkowej na osobie.

Co dokładnie można uznać za uszczerbek na zdrowiu?

Uszczerbek na zdrowiu może przybrać postać szkody majątkowej lub niemajątkowej (krzywdy). Naprawienie szkody majątkowej na osobie uregulowane zostało w odniesieniu do dwóch typów przypadków, tj.: uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia oraz śmierci człowieka.

W przypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia w ramach odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu poszkodowanemu przysługuje:

  • jednorazowe odszkodowanie na pokrycie wszelkich wynikłych z tego powodu kosztów (art. 444 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93 [zwanej dalej: „Kodeksem cywilnym”]);
  • renta, jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość (art. 444 § 2 Kodeksu cywilnego).

W przypadku śmierci człowieka ustawodawca uregulował trzy typy roszczeń zmierzających do naprawienia szkód majątkowych wywołanych śmiercią, a mianowicie:

  • roszczenie o rentę obliczoną stosownie do potrzeb poszkodowanego oraz do możliwości zarobkowych i majątkowych zmarłego przez czas prawdopodobnego trwania obowiązku alimentacyjnego; takiej samej renty mogą żądać inne osoby bliskie, którym zmarły dobrowolnie i stale dostarczał środków utrzymania, jeżeli z okoliczności wynika, że wymagają tego zasady współżycia społecznego (art. 446 § 2 Kodeksu cywilnego);
  • jednorazowe odszkodowanie dla najbliższych członków rodziny, jeżeli wskutek jego śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej (art. 446 § 3 Kodeksu cywilnego);
  • zwrot kosztów leczenia i pogrzebu (art. 446 § 1 Kodeksu cywilnego).

Naprawienie szkody niemajątkowej (krzywdy) może polegać na:

  • przyznaniu poszkodowanemu odpowiedniej sumy pieniężnej tytułem zadośćuczynienia (art. 445 Kodeksu cywilnego);
  • przyznaniu najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiedniej sumy pieniężnej tytułem zadośćuczynienia (art. 446 § 4 Kodeksu cywilnego);
  • zasądzeniu od sprawcy odpowiedniej sumy pieniężnej na wskazany cel społeczny (art. 448 Kodeksu cywilnego) [vide: G. Bieniek (red.) Komentarz do Kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania. Tom I-II, wyd. X].

Czemu służy odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu ma służyć naprawieniu tzw. szkody na osobie, jaką poszkodowany poniósł wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. W orzecznictwie Sądu Najwyższego i sądów powszechnych mianem uszkodzenia ciała określa się takie przypadki naruszenia integralności fizycznej człowieka, które polegają na zniszczeniu (zerwaniu ciągłości) jego tkanek lub organów. Uszkodzenie ciała często pociąga za sobą rozstrój zdrowia, który może jednak powstać także z innych przyczyn. Polega on na wywołaniu dysfunkcji organizmu człowieka przez doprowadzenie do zakłócenia funkcjonowania jego poszczególnych układów i systemów [vide: np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 grudnia 2010 roku, sygn. akt I PK 95/10].

Przesłanki ubiegania się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu

Skuteczne ubieganie się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu na podstawie Kodeksu cywilnego uwarunkowane będzie zaistnieniem przesłanek odpowiedzialności cywilnej. Mianowicie, dochodzenie przez poszkodowanego roszczeń z art. 444 Kodeksu cywilnego zależy od przypisania określonej osobie odpowiedzialności za zdarzenie szkodzące (na wskazanej przez ustawodawcę zasadzie winy, ryzyka lub słuszności) oraz ustalenia szkody, pozostającej w adekwatnym związku przyczynowym z tym zdarzeniem [vide: A. Kidyba (red.) Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania – część ogólna, wyd. II].

Roszczenie o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje osobie, która wskutek działania osoby trzeciej bądź nieszczęśliwego wypadku bezpośrednio doznała szkody. Zgodnie z aktualną wciąż tezą Sądu Najwyższego to poszkodowany jest wyłącznie legitymowany do dochodzenia zwrotu kosztów wynikłych z uszkodzenia jego ciała lub wywołania rozstroju jego zdrowia, a poniesionych przez osoby trzecie [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 lipca 1969 r., sygn. akt I CR 116/69]. W konsekwencji powództwo wniesione przez osobę trzecią, która poniosła koszty wynikłe z uszczerbku na zdrowiu faktycznie poszkodowanego zostanie przez sąd oddalone. Nie wyklucza to jednak możliwości ubiegania się przez poszkodowanego o zwrot kosztów opieki nad nim i kosztów rehabilitacji poniesionych przez członków jego najbliższej rodziny [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 lutego 2007 r., sygn. akt II CSK 474/06].

Wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu

Zgodnie z art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na, powstałe w wyniku uszczerbku na zdrowiu, koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. Warto podkreślić, że zwrot „wszelkie koszty” jest pojęciem niedookreślonym. W konsekwencji przy odpowiednim uargumentowaniu i udowodnieniu poniesionych wydatków sąd zasądzi tytułem odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu kwotę odzwierciedlającą wszystkie poniesione wydatki, o ile były one celowe i konieczne.

Judykatura do kosztów leczenia zalicza przede wszystkim wydatki związane z postawieniem diagnozy, terapią i rehabilitacją poszkodowanego. Ich zakres nie może przy tym ograniczać się do wydatków kompensowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, lecz powinien obejmować koszty działań, podjętych z uzasadnionym – zważywszy na aktualny stan wiedzy medycznej – przekonaniem o spodziewanej poprawie stanu zdrowia poszkodowanego [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 grudnia 2002 r., sygn. akt II CKN 1018/00].

Do kosztów wynikłych z uszczerbku na zdrowiu zaliczane są zatem:

  • koszty leczenia (pobytu w szpitalu, konsultacji u wybitnych specjalistów, dodatkowej pomocy pielęgniarskiej, koszty lekarstw itp.)
  • koszty specjalnego odżywiania się, nabycia protez i innych koniecznych aparatów (okularów, aparatu słuchowego, wózka inwalidzkiego itp.) [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r., sygn. akt I CR 455/80].

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu obejmuje ponadto pokrycie wydatków związanych z przewozem chorego do szpitala i na zabiegi oraz z koniecznością zapewnienia poszkodowanemu specjalnej opieki i pielęgnacji [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 października 1973 r., sygn. akt II CR 365/73]. Przy dochodzeniu odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu uzasadnione jest żądanie zwrotu kosztów nabycia samochodu, jeżeli kompensuje kalectwo osoby poszkodowanej i przywraca możliwość łatwego przemieszczania, także w celu skorzystania z pełniejszego zakresu zabiegów leczniczych, wykonywania pracy lub prowadzenia działalności gospodarczej [vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 stycznia 2008 r., sygn. akt II CSK 425/07].

Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 7 października 1971 r., sygn. akt II CR 427/71, w skład kosztów wynikłych z powodu uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, o których mówi art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, wchodzą nie tylko koszty leczenia w ścisłym tego słowa znaczeniu, lecz także wydatki związane z odwiedzinami chorego w szpitalu przez osoby bliskie. Odwiedziny te oceniane są jako niezbędne zarówno dla poprawy samopoczucia chorego i przyspieszenia w ten sposób leczenia, jak i dla kontaktu rodziny z lekarzami w celu uzyskania informacji i wskazówek o zdrowiu chorego i jego potrzebach. Odnosi się to zwłaszcza, gdy poszkodowanym jest dziecko i gdy chodzi o wizyty jego rodziców.

Kiedy można ubiegać się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje poszkodowanemu w wypadku, za który odpowiedzialność może ponosić osoba trzecia, a także wówczas, gdy uszczerbek na zdrowiu jest konsekwencją zdarzenia, za który nikt nie ponosi winy – wtedy roszczenie o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje poszkodowanemu, który był ubezpieczony. W konsekwencji o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu można ubiegać się w następujących przypadkach.

I. Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z tytułu czynów niedozwolonych (deliktów)

Odpowiedzialność deliktowa uregulowana została w art. 415-449 Kodeksu cywilnego. Warunkiem ubiegania się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z tytułu czynów niedozwolonych na podstawie Kodeksu cywilnego jest zaistnienie wymienionych już wyżej przesłanek odpowiedzialności cywilnej: odpowiedzialności sprawcy za wyrządzenie szkody (na zasadzie winy, ryzyka lub słuszności), zaistnienie pomiędzy szkodą a zachowaniem sprawcy adekwatnego związku przyczynowego. Na podstawie Kodeksu cywilnego można ubiegać się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu bezpośrednio od sprawcy albo zakładu ubezpieczeń, w którym miał on wykupioną polisę OC.

Dochodzenie odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu możliwe jest w przypadku powstania szkody na osobie będącej skutkiem m.in.: wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, za który odpowiedzialność ponosi pracodawca, zawinionego błędu medycznego czy też wypadku przy pracy w rolnictwie.

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje również wtedy, gdy powstał on wskutek przestępstwa albo wykroczenia. Ustawodawca dopuszcza bowiem możliwość wystąpienia przeciwko oskarżonemu w procesie karnym z powództwem cywilnym. Tzw. postępowanie adhezyjne uregulowane w ustawie z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego [Dz.U. 1997 nr 89 poz. 555] ma na celu przyspieszenie dochodzenia roszczeń z tytułu jednego przestępstwa. W sprawach o wykroczenia konieczne będzie jednak złożenie odrębnego pozwu do sądu cywilnego. W sprawach o wykroczenia nie stosuje się bowiem w drodze analogii przepisów Kodeksu postępowania karnego odnoszących się do postępowania adhezyjnego.

Przy dochodzeniu odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu należy mieć na uwadze terminy przedawnienia roszczeń. Stosownie do art. 4421 § 1 Kodeksu cywilnego roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę. Z kolei zgodnie z § 2 tego przepisu, jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.

II. Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych z ZUS i KRUS

Możliwość ubiegania się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych mają ubezpieczeni odpowiednio w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

Zgodnie z art. 11 z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1673 [zwanej dalej: „ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych] jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych z ZUS przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Co zaś tyczy się odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu z KRUS, stosownie do art. 10 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, Dz.U. 1991 Nr 7 poz. 24 [zwanej dalej: „ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników”] jednorazowe odszkodowanie z KRUS przysługuje ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej oraz członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej.

Skuteczne ubieganie się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z ZUS, będzie uzależnione od zgłoszenia zdarzenia przełożonemu, a ponadto złożenia stosownego wniosku o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych do ZUS lub pracodawcy. Z kolei w przypadku zajścia zdarzenia skutkującego możliwością dochodzenia odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu z KRUS poszkodowany, rolnik, domownik lub inna osoba są zobowiązani do jego zgłoszenia we właściwej jednostce organizacyjnej KRUS bezpośrednio w siedzibie tej jednostki albo za pośrednictwem poczty, telefonicznie lub pocztą elektroniczną.

Wydanie ostatecznej decyzji przez ZUS albo KRUS o przyznaniu odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu nie zamyka ostatecznie sprawy. Poszkodowany ma bowiem możliwość wniesienia odwołania do właściwego sądu rejonowego za pośrednictwem organu rentowego, który wydał decyzję (art. 4778 § 2 pkt 3 i art. 4779 § 1 i § 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego, Dz.U. 1964 Nr 43 poz. 296).

III. Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z ubezpieczenia NNW

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z NNW przysługuje osobie, która uprzednio zawarła umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. W doktrynie podkreśla się, że nieszczęśliwym wypadkiem jest takie zdarzenie losowe, które spełnia następujące warunki: zostało wywołane przez siły zewnętrzne, działa w sposób nagły i wbrew woli poszkodowanego, powoduje śmierć, rozstrój zdrowia lub uszkodzenie ciała poszkodowanego [vide: A. Kidyba (red.) Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania – część szczególna]. Aby dane zdarzenie mogło zostać uznane za nieszczęśliwy wypadek i stanowić podstawę dochodzenia odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu konieczne jest, by warunku te zostały spełnione łącznie. W przeciwnym razie zakład ubezpieczeń będzie miał uzasadnione podstawy odmowy uznania roszczenia ubezpieczonego. Nieszczęśliwym wypadkiem będzie zatem np. kolizja drogowa spowodowana przez inną osobą czy też zdarzenia, na które nie miały wpływu osoby trzecie i wskutek których poszkodowany poniósł uszczerbek na zdrowiu, np. niefortunny upadek skutkujący złamaniem ręki.

Z obowiązkiem ubezpieczyciela zapłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu z ubezpieczenia NNW skorelowane jest zobowiązanie ubezpieczającego do zapłaty składki ubezpieczeniowej. Kodeks cywilny nie zawiera regulacji co do wysokości składki – jest ona ustalana indywidualnie przez zakłady ubezpieczeń i zależy od określonych czynników. Przykładowo, może zależeć ona od ryzyka związanym z danym klientem, okresu ubezpieczenia, wieku ubezpieczonego, zakresu ochrony ubezpieczenia, przebiegu ubezpieczenia, liczby ubezpieczonych osób czy klasy i stopnia ryzyka. Ponadto wysokość składki zależy od wysokości sumy ubezpieczeniowej, która wyznacza limit odpowiedzialności ubezpieczyciela. Innymi słowy – suma ubezpieczeniowa wyznacza maksymalną wysokość odszkodowania, jakie zakład ubezpieczeniowy będzie zobowiązany wypłacić ubezpieczonemu w razie zajścia nieszczęśliwego wypadku skutkującego m.in. uszczerbkiem na zdrowiu.

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje ubezpieczonemu, jeżeli dochowa on pewnych aktów staranności. W razie zajścia nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić o tym zdarzeniu ubezpieczyciela. Jeżeli jednak ogólne warunku ubezpieczenia lub umowa nie zawierają postanowień co do terminu zgłoszenia wypadku, ani ubezpieczający, ani uprawniony z umowy nie może być narażany na niekorzystne skutki z tego tytułu [vide: A. Kidyba (red.) Kodeks cywilny. Komentarz… ]. Jeżeli jednak ogólne warunku ubezpieczenia lub umowa przewidują obowiązek powiadomienia ubezpieczyciela o wypadku w określonym terminie, to w razie naruszenia tego obowiązku z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie to przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku (art. 818 § 1 i 3 Kodeksu cywilnego). Jednocześnie należy mieć na uwadze, że zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat. Bieg przedawnienia roszczenia o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Ponadto zgłoszenie uszczerbku na zdrowiu poniesionego wskutek nieszczęśliwego wypadku powinno być odpowiednio udokumentowane, np. kartą przyjęcia do szpitala, zaświadczeniem, opinią lekarską czy wypisem ze szpitala.

Likwidacja szkody powstałej wskutek nieszczęśliwego wypadku przebiega w oparciu o orzeczenie komisji lekarskiej. Komisja w oparciu o oświadczenie ubezpieczonego o wypadku oraz przedstawioną przez niego dokumentację stwierdza procent uszczerbku na zdrowiu. Stopień uszczerbku na zdrowiu ustalany jest w oparciu o tabelę norm oceny procentowej, indywidualnie opracowany przez zakład ubezpieczeń. W praktyce najczęściej jeden procent uszczerbku na zdrowiu odpowiada jednemu procentowi sumy ubezpieczeniowej. Wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu uzależniona jest więc od stopnia uszkodzenia ciała, a ponadto od sumy ubezpieczeniowej.

Podsumowanie

Reasumując, odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu jest świadczeniem przysługującym poszkodowanemu mającym na celu rekompensatę poniesionych przez niego szkód majątkowych. Zgłoszenie roszczenia we właściwym czasie oraz odpowiednie udokumentowanie oraz uargumentowanie poniesionej szkody zwiększa szanse na uzyskanie większego odszkodowania. Warto również pamiętać, że w praktyce to sądy zasądzają większe sumy odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu niż organy rentowe, komisje lekarskie czy zakłady ubezpieczeń. Sądy bowiem nie są związane maksymalnymi kwotami odszkodowania, co pozwala poszkodowanemu na odzyskanie równowartości wszystkich rzeczywiście poniesionych przez niego kosztów związanych z poniesieniem uszczerbku na zdrowiu.

Jeśli Macie Państwo pytania z zakresu odszkodowań zapraszamy do kontaktu, konsultacje z zakresu odszkodowań są zawsze bezpłatne, a porady prawne w tym zakresie są udzielane przez doświadczonych radców prawnych, specjalizujących się w tematyce odszkodowań i ubezpieczeń.

Zapraszamy także do zapoznania się z ofertą naszej Kancelarii w Lublinie dotycząca dochodzenia odszkodowań.

Kancelaria Radców Prawnych Iwaniak & Fałkowski – Dochodzenie odszkodowań za uszczerbku na zdrowiu

Autor artykułu

Aneta Mlazga – Prawnik

 Zobacz także:

Odszkodowanie za zakażenie szpitalne